○伊勢市介護認定審査会の運営等に関する要綱
平成17年11月1日
(趣旨)
第1条 この要綱は、法令並びに伊勢市介護保険条例(平成17年伊勢市条例第102号)及び伊勢市介護保険規則(平成17年伊勢市規則第83号)に定めるものを除くほか、伊勢市介護認定審査会(以下「審査会」という。)の運営等に関し必要な事項を定めるものとする。
(審査会の議事)
第2条 審査会の議事は、会長を含む出席委員の過半数をもって決し、可否同数のときは、会長の決するところによる。
(審査及び判定)
第3条 審査会は、審査対象者について、認定調査票(基本調査)(以下「基本調査」という。)及び認定調査票(特記事項)(以下「特記事項」という。)並びに主治医意見書に記載された主治医の意見に基づき、要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令(平成11年厚生省令第58号)による要支援認定基準及び要介護認定基準に照らし、次に掲げる事項について審査及び判定を行う。
(1) 要介護状態又は要支援状態に該当すること及び40歳以上65歳未満の審査対象者にあっては、主治医意見書によりこれらの状態の原因である障害(生活機能低下)が介護保険法施行令(平成10年政令第412号)第2条に規定する特定疾病(以下「特定疾病」という。)によって生じたものであること。
(2) 介護の必要の程度等に応じて介護認定基準で定める区分(以下「要介護状態等区分」という。)
2 要介護状態等区分の決定に当たっては、要介護認定等基準時間等に基づき、介護に係る時間の審査(以下「介護の手間に係る審査判定」という。)を行い、介護の手間に係る審査判定において、要介護認定等基準時間が32分以上50分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態(以下「要介護1相当」という。)に該当すると判定された審査対象者については、認知症の程度や心身の状況の安定性等に基づき、心身の状態の維持又は改善可能性の審査(以下「状態の維持・改善性に係る審査判定」という。)を行い、要介護1又は要支援2のいずれの要介護状態等区分に該当するのかの判定を行う。
3 審査会は、介護保険法(平成9年法律第123号)第27条第8項後段及び第32条第4項後段の規定により、前項の審査及び判定の結果を市長に通知する場合において、特に必要があると認めるときは、次に掲げる事項について意見を付するものとする。
(1) 被保険者の要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関する事項
(2) 被保険者が要介護状態となることを予防するために必要な療養及び家事に係る援助に関する事項
(3) 居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービスの適切かつ有効な利用等に関し、被保険者が留意すべき事項
(事前準備)
第4条 委員は、三重県等が実施する介護認定審査会委員等研修を受講し、審査及び判定の趣旨、考え方、手続等を確認するものとする。
第5条 市は、審査会の開催に先立ち、当該開催日の審査会において審査及び判定を行う審査対象者をあらかじめ決定した上で、該当者について次に掲げる資料を作成し、事前に委員に配布するものとする。
(1) 基本調査の調査結果及び主治医意見書を用いて、国が作成した一次判定用ソフトウェアによって分析及び判定(以下「一次判定」という。)をされた結果等を表出したもの
(2) 特記事項の写し
(3) 主治医意見書の写し
2 市は、前項各号に掲げる資料を作成する場合は、氏名、住所等個人に関する情報を削除するものとする。
(審査及び判定の手順)
第6条 審査会における審査及び判定(以下「審査判定」という。)は、次に定めるところに従い行うものとする。
(1) 基本調査の結果を、特記事項及び主治医意見書の内容と比較検討し、基本調査の結果との明らかな矛盾がないか確認する。
(2) 基本調査の結果と特記事項又は主治医意見書の内容とに不整合があった場合は、調査員に再調査を実施させるか、又は必要に応じて主治医若しくは調査員に照会するものとする。この結果、基本調査の結果の一部修正が必要と認められる場合には、別表第1のⅠに定めるところに従い修正を行う。この場合において、再調査後の審査判定は、原則として再調査前と同一の審査会において行うものとする。
(3) 第2号被保険者の審査判定に当たっては、主治医意見書の記載内容に基づき、要介護状態又は要支援状態の原因である生活機能低下が特定疾病によって生じていることを、特定疾病にかかる診断基準(平成11年7月26日付け老企第21号)に照らして確認する。この場合において、主治医意見書を記載した医師が当該基準を直接用いていない場合は、主治医意見書記載事項を当該基準に当てはめた上で、特定疾病に該当しているかどうかについて確認する。
(4) 一次判定の結果(基本調査の結果の一部を修正した場合は、一次判定用ソフトウェアを用いて再度一次判定を行うなどにより得られた一次判定の結果をいう。以下同じ。)を原案として、特記事項及び主治医意見書の内容を加味した上で、介護の手間に係る審査判定を行う。
(5) 個別の審査判定において、特記事項及び主治医意見書の内容から、通常の例に比べてより長い時間又はより短い時間を介護に要すると判断される場合には、一次判定の結果を変更する。
(7) 介護の手間に係る審査判定において一時判定の結果を変更する場合には、別表第1のⅡによるものとする。
(9) 状態の維持・改善可能性に係る審査判定において要介護1と判定した場合には、別表第5に示されたいずれの状態に該当するのか確定する。
(要介護認定有効期間等に係る審査会の意見)
第7条 審査会は、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)第38条第1項第2号(第41条第2項において準用する場合を含む。)又は同令第52条第1項第2号(第55条第2項において準用する場合を含む。)の規定により、要介護認定有効期間又は要支援認定有効期間について意見を述べるときは、次に定めるところによるものとする。
(1) 有効期間を原則より短く定める場合 次のいずれかに該当する場合とする。
ア 状態の維持・改善可能性に係る審査判定において要介護1と判定した者であって、別表第5のうち、「疾病や外傷等により、心身の状態が安定していない状態」に該当するとされた者等、身体上又は精神上の生活機能低下の程度が短期間に変動しやすい状態にあると考えられる場合
イ 施設から在宅、在宅から施設に変わる等、置かれている環境が大きく変化する場合等、審査判定時の状況が変化し得る可能性があると考えられる場合
ウ その他認定審査会が特に必要と認める場合
(2) 有効期間を原則より長く定める場合 次のいずれかに該当する場合とする。
ア 身体上又は精神上の障害の程度が安定していると考えられる場合
イ 同一の施設に長期入所しており、かつ、長期間にわたり要介護状態区分に変化がない場合等、審査判定時の状況が長期間にわたって変化しないと考えられる場合
ウ その他認定審査会が特に必要と認める場合
(認定審査会資料の取扱い)
第8条 審査会は、過去に用いた審査判定資料及び認定調査票(概況調査)を当該調査対象者の状態を把握するための参考資料として用いることができる。この場合においても、一次判定により示された要介護状態等区分の結果及び認知機能・廃用の程度の評価結果を変更する場合は、別表第1に定めるところによるものとする。
第9条 認定審査会資料のうち「認知機能・廃用の程度の評価結果」は、介護の手間に係る審査判定において要介護1相当と判定された者に対する状態の維持・改善可能性にかかる審査判定においてのみ用い、介護の手間に係る審査判定において「認知機能・廃用の程度の評価結果」を用いることはできない。
(合議体の調整)
第10条 市は、審査判定を行う合議体に審査対象者が入院し、若しくは入所し、又は介護サービスを受けている施設等に所属する委員が含まれないよう、審査判定を行う合議体の調整に努めるものとする。
(委員の会議参与の制限)
第11条 委員は、所属しない合議体における審査判定に加わることはできない。
2 審査対象者が入所等をしている施設等に所属する者が当該合議体に委員として出席している場合は、当該審査対象者の審査及び判定に限り当該委員は、判定に加わることができない。ただし、当該審査対象者の状況等について意見等を述べることはできるものとする。
(審査会への関係者の参加)
第12条 審査会は、審査判定に当たり必要に応じて当該審査対象者、その家族、主治医、調査員及びその他の専門家の意見を聴くことができる。
(会議の非公開)
第13条 審査会の会議は、原則非公開とする。ただし、審査会が特に認めた場合は、この限りでない。
(委員の兼職の禁止)
第14条 審査会委員は、調査員として要介護認定調査に従事することはできない。
(記録の保存)
第15条 審査判定に用いた記録の保存方法等については、別に定める。
(審査判定結果の報告)
第16条 市は、認定支援ネットワークシステムを用いて、審査判定結果その他の必要事項を審査判定を行った翌月10日までに国に報告するものとする。
(補則)
第17条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。
附則
この要綱は、平成17年11月1日から施行する。
附則(平成18年4月1日)
この要綱は、平成18年4月1日から施行する。
別表第1から別表第5まで 略